有研究建议：更多的前列腺癌患者需要接受更加主动的监测。（自Medscape网站）

良好类型中危组的定义为Gleason评分为3+4分或者更低、阳性活检核心比例低于50%、至多一项NCCN有关中危前列腺癌的决定性因素（例如PSA水平为10～20 ng/mL）。

哈佛大学肿瘤放疗项目组Radlow等近期报道的一项最新研究发现，当前，对低危前列腺癌患者并不采取积极的监测，但监测也许适用于某些良好类型的中危患者，更多的前列腺癌患者需要接受更加主动的监测。

虽然Radlow等在文章中写道：“我们的结论为良好类型中危前列腺癌患者需要积极的监测这一观点提供了证据。”但是该研究并未对实施积极监测的患者进行随访。与之相对，一项观察性前瞻队列研究自1997年至2013年入组在芝加哥前列腺癌基金会接受了近距离放疗的病例（平均年龄为68岁），对比了3792例低危前列腺癌患者与1068例良好类型中危组患者。结果显示，主要研究终点前列腺癌特异死亡率在两组中并无明显差别。

中位随访时间7.7年，605例患者死亡，但是其中只有34例死于前列腺癌（良好类型中危组12例，低危组22例）。事实上，两组间的前列腺癌特异死亡风险并无差别（aHR=1.64，95%CI 0.76～3.53，P=0.21），两组间的全因死亡率亦无不同。研究者宣称，该结论的临床意义在于良好类型中危组前列腺癌患者与低危组患者有着相似的转归，因此需要采用积极的监测。一位与该研究无关的泌尿科医师则对该观点提出警告。

加拿大魁北克省蒙特利尔大学Saad博士在随文评语中写道，在这些患者中，积极监测是危险的，它只会引起额外的关注。

Saad博士提到，他曾对多数低危患者进行积极的持久监测，但他相信临床医师应会尤其仔细地挑选中危患者给予积极的监测。针对Radlow等的报道，Saad博士也认为“其（在前列腺癌方面）随访持续时间较短”；且强调：该试验只研究了接受治疗患者的转归而非观察未治疗者的转归，这并不能保证单纯观察中未治疗的中危组和低危组患者在死亡率上是相似的。

Radlow等认同上述观点，并认为更长的随访时间是必须的，但仍强调了获得的死亡率数据以增强结论。因为良好类型中危组前列腺癌患者与低危组患者的调整的8年预计前列腺癌特异死亡率极低，分别为0.48%（95%CI 0.23%～0.93%和0.33%（95%CI 0.19%～0.56%），而他们认为绝对差0.15%的临床意义是存疑的，换而言之，两组患者的死亡率并无实际差别。

级别迁移的影响

研究者指出，该研究第一次直接对比了经大剂量放疗（如近距离放疗）的良好类型中危组前列腺癌患者与低危组患者的死亡率。虽然存在不足，但在如今不断变化的临床环境下，该研究的很多内容仍值得学习。

根据NCCN指南，一般而言，积极监测目前仅考虑用于低危组患者以及预期寿命在10年以上的患者。

Radlow等指出，在2005年国际泌尿病理协会会议后，前列腺癌评价中出现了“级别迁移”这一现象。会议共识使很多前列腺癌Gleason评分变为3+4（中危组），而不是3+3（低危组），第二类型中的Gleason 4级更加普遍。因此建议，临床医师需要了解当今的级别迁移，正是这一变化使得区别良好类型或非良好类型非常重要。

Saad博士基本同意上述观点，并强调，“在过去10年里，确实出现了一些级别迁移，Gleason 3级有时被重新评定为Gleason 4级；这意味着一些既往3级肿瘤的研究包括了当今标准中良好类型的4级肿瘤”。

Radlow等指出，他们使用的良好类型中危风险的定义源自一项有影响力的研究（Eur Urol. 2013;64:895-902），良好类型及非良好类型中危风险的区别有可能存在其他临床意义，其

引述的研究认为良好类型中危风险患者除放疗外可能不会从雄激素去势治疗中获益。

他们引述另一篇研究（Int J RadiatOncolBiol Phys. 2013;85:693-699）指出，非良好类型中危风险患者似乎需要雄激素去势治疗以降低前列腺癌特异性死亡率。

研究者强调：风险区分标准的变化导致了既往研究结论的不同，“认识到前瞻性积极监测研究入组的中危风险前列腺癌患者中同时包括良好及非良好两种类型非常重要”。

         （编译 李晓宇 审校 盛锡楠）